Babesioza – Tratament la caine

Terapia in cabinetul nostru NU se face cu : Imizol (imidocarb), Berenil (diminazen aceturat), Pentamidina (lomidina), Oxipervidin, albastru de tripan. Clindamicina e o alternativa de tratament net superioara ca siguranta comparativ cu tratamentul cu imizol sau berenil si cu o eficacitate remarcabila. Folosesc cu succes clindamicina in tratamentul babesiozei canine din 2007. Am avut si un caz de babesioza la o pisica in varsta de 4 ani, la care am aplicat tot clindamicina,recuperarea fiind excelenta.babesioza

Babesioza cainelui

Este o hemosporidioza acuta sau subacuta,produsa de Babesia canis, Babesia gibsoni, Babesia vogeli dar si de alte specii de babesii. In anul 2010 s-a facut tipizarea PCR a unui set de probe recoltate de la caini bolnavi de babesioza din zona Bucuresti. Din 28 de probe,25 au fost pozitive la Babesia canis canis, 2 au fost pozitive la Babesia vogeli, iar una a fost negativa. Exista posibilitatea ca proba negativa sa fi fost de fapt pozitiva, deoarece testul PCR se efectueaza doar pentru cateva specii, in fond existand peste 100.

capusaPrincipalul transmitator al bolii sunt capusele Rhipicephalus snguineus, Dermacentor spp.,Haemaphysalis bispinosa Ixodes ricinus.

Babesia canis face parte dintre speciile mari de babesii, cu dimensiuni de 2,5-5 microni lungime.
Babesia gibsoni face parte dintre speciile mici de babesii, cu dimensiuni 1-2,5 lungime.
La babesioza sunt mai receptivi cainii tineri si cei stressati, malnutriti sau suferinzi de alte boli. Cainii “de canapea”, mai ales cei de rasa se infecteaza foarte usor si de obicei fac forme acute de boala.Unele rase sunt mai rezistente (beagle, fox-terrier, porcelaine, teckel, metisi), iar altele sunt mai susceptibile la boala (cocker spaniel, griffon, pechinez, doberman, yorkshire). Datele despre rezistenta raselor sunt extrase din Veterinary Parasitology, vol 19. nr. 3-4, pag. 245-254 ,studiu avandu-i ca autori pe S. Martinod, N. Laurent, Y. Moreau. Medicatia imunosupresiva (dexametazona, ciclofosfamida) maresc parazitemia si intensifica anemia.
Babesioza se poate transmite si transplacentar, de asemenea prin transfuzii sanguine cu sange infectat. Exista pareri conform carora babesioza se poate transmite si pe alte cai decat prin cele mentionate anterior.
Clinic, cainele prezinta abatere, sta mai retras ,apetitul scade, temperatura variaza de la normal la 41 grade Celsius, uneori urina se coloreaza intens, semanand cu betadina, datorita hemoglobinuriei. Se poate instala icterul, se poate produce hepatomegalie si/sau splenomegalie. Paliditatea mucoaselor aparente se datoreaza scaderii numarului de hematii. Se poate instala hipotensiune arteriala, colaps si moarte.
Diagnosticul se pune prin examene de laborator, cel mai la indemana fiind frotiul sanguin din babesiozasangele periferic.Se poate recurge si la teste imunologice. Este bine sa se faca frotiu si din sangele central. Sangele se poate centrifuga intr-un tub de hematocrit;hematiile parazitate au o greutate mai mica decat cele normale si vor forma stratul superior din masa eritrocitara din tub.Cu o pipeta automata se recolteaza 5-10 microlitri din stratul superior si se etaleaza pe o lama de microscop, facandu-se frotiu.Este recomandat ca frotiul sa se coloreze May-Grunwald-Giemsa sau cu culoranti speciali pentru protozoare sanguine.
Pentru a stabili cu exactitate starea pacientului, trebuie sa se faca examene hematologice si biochimice, deoarece in functie de rezultate se stabileste protocolul de tratament.
Examenul hematologic furnizeaza informatii importante precum numarul de hematii,procent hematocrit si hemoglobina.; acesti parametri hotarasc daca este necesara o hemotransfuzie si care este momentul acesteia. Consideram ca transfuzia este oportuna atunci cand aceste valori ajung la jumatate din numarul normal minim admis, in cazul pacientilor de varsta tanara, medie sau chiar mare dar fara tulburari cardiace.In cazul pacientilor in varsta, cu probleme cardiovasculare asociate, recomandam efectuarea hemotransfuziei inainte de a se ajunge la decompensare prin anemie (acest fapt presupune monitorizarea atenta a pacientului varstnic, zilnic, in dinamica).
In functie de rezultatele examenului biochimic se stabileste ce organe sunt afectate si necesita ajutor specific.

O data cu efectuarea tratamentului de sustinere se face tratamentul specific antibabesios. Acesta consta din antibiotice, cea mai mare eficacitate avand-o clindamicina, eficacitate cunoscuta avand si metronidazolul si doxiciclina. Daca se face tratament pt Babesia cabis este suficienta doar administrarea clindamicinei ca antibiotic, daca se suspecteaza ca infectia este produsa de Babesia gibsoni, este recomandabil de a se face o asociere de clindamicina si metronidazol. Tratamentul se initiaza cu doze mari de antibiotic (de 3 ori doza terapeutica uzuala), primele 3-4 zile, apoi se trece la doza terapeutica pana la 3 saptamani. Clindamicina creste raspunsul imun al organismului. Terapia complementara include: lactobacili, antiagregantele plachetare, sustinatoarele hepatice, renale, imunostimulante.

Terapia in cabinetul nostru nu se face cu : Imizol (imidocarb), Berenil (diminazen aceturat), Pentamidina (lomidina), Oxipervidin, albastru de tripan.
Tratamentul babesiozei cu antibiotic, la caine – cazuri clinice

Clindamicina e o alternativa de tratament net superioara ca siguranta comparativ cu tratamentul cu imizol sau berenil si cu o eficacitate remarcabila. Folosesc cu succes clindamicina in tratamentul babesiozei canine din 2007. Am avut si un caz de babesioza la o pisica in varsta de 4 ani, la care am aplicat tot clindamicina,recuperarea fiind excelenta.

Recomand inceperea tratamentului cu o doza de atac, de 30 mg/kg la 12 ore timp de 2-4 zile, functie de starea clinica si analizele pacientului. Cand starea clinica se amelioreaza, reduc doza la jumatate sau mai mult, dar nu sub 10 mg/kg/zi. Durata tratamentului este de 3saptamani. In cazul pisicii, dupa terapia cu clindamicina, de control am administrat azitromicina 10 mg/kg timp de 10 zile.

Este foarte importanta terapia de suport hepatic, renal, cardiac, adaosurile de lactobacili, tratarea maladiilor de fond.

Daca se raporteaza vome, se reduce doza de clindamicina. Daca apare diaree, aceasta se datoreaza dezvoltarii florei intestinale gram negative iar remediul este metronidazolul care are si el actiune antibabesioasa.

Prima utilizare a clindamicinei in aceasta boala s-a facut in 1982 cand un nou-nascut a fost infectat in urma unei transfuzii .

Protozoare sensibile la clindamicina :
Babesia spp
Toxoplasma gondii
Plasmodium falciparum

Clindamicina este un antibiotic din clasa lincosamidelor , derivat al lincomicinei , aparut pe piata farmaceutica inca din 1966. S-a utilizat in special la pacientii alergici la betalactamine. Studiile actuale au evidentiat activitatea clindamicinei in infectiile cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA).

S-au evidentiat si urmatoarele proprietati de imunomodulare :
-reducerea adeziunii bacteriene la nivelul mucoaselor
-faciliteaza chemotaxia, opsonizarea si fagocitoza leucocitelor
-inhiba productia de citokine
-creste productia de interleukina 6.
Farmacocinetica :

-absorbtie orala in proportie de 90%, indiferent de prezenta sau absenta alimentelor ( de aceea prefer administrarea orala , dar depinde si de starea pacientului si de posibilitatea colaborarii cu el ); -difuzeaza bine tisular: bila, os, lichid sinovial, tract urinar si prostata, tract respirator si lichid pleural
-trece prin bariera placentara
-90% se leaga de proteinele plasmatice
-timp de injumatatire 2-3 ore
-metabolizare hepatica (activ si inactiv) si se elimina biliar in mare parte si foarte putin renal.

In ghidul Angelescu de terapie antimicrobiana este trecuta in lista medicamentelor la care nu este necesara ajustarea dozelor in insuficienta renala.

Prezint in continuare tratamentul efectuat cu clindamicina in doua situatii deosebite.
Cazul 1- ciobanesc belgian, femela gestanta, 3 ani

Am diagnosticat babesioza prin examinare de frotiu sanguin colorat MGG si prin microscopia in camp intunecat (foto1), la o femela de ciobanesc belgian in varsta de 3 ani avand o greutate de 35 kg. Efectuez microscopia in camp intunecat in special pentru identificarea eventualelor coinfectii. Proprietarul ne-a comunicat ca femela a fost montata cu 2 saptamani in urma. Am efectuat analize hematologice si biochimice,care au relevat prezenta unei infectii active, valorile analizelor fiind relativ bune , animalul fiind prezentat precoce in cabinet , imediat dupa modificarea starii generale. Din sangele general se poate recurge la o tehnica de concentrare a eritrocitelor parazitate(cele care transporta babesii ) care au o greutate specifica mai mica decat eritrocitele normale. Pentru asta se ia sange intr-un tub de hematocrit si se centrifugheaza. Se vor obtine doua straturi de eritrocite si se executa un frotiu din stratul superior care se coloreaza panoptic.

Valorile obtinute :
-temperatura : 39,1 grade Celsius
-hemoglobina: 11g/dl
-numar hematii:5,00 mil/mm3
-hematocrit:31%
-VSH: 110/60 min
-numar leucocite: 15000/mm3
-valorile biochimice erau in parametri fiziologici.

Am initiat tratamentul cu antibiotic : clindamicina 300mg /8ore , injectabil , s.c. sau i.m. ( deoarece cainele nu manca in acel moment ).

Nu se administreaza clindamicina intravenos !

Tratamentul de sustinere a fost facut cu solutii perfuzabile , vitamina C , aspatofort.

Am refacut analizele la 48 de ore de la debutul antibioterapiei , pentru a monitoriza dinamica evolutiei clinice. De regula , apare o scadere a valorilor hematologice , deoarece hematiile parazitate sunt eliminate. Ma intereseaza sa nu apara o anemie severa , amenintatoare de viata , caz in care singura interventie eficace este hemotransfuzia. Nu recomand hemotransfuzia ca tratament al babesiozei . Este o interventie care trebuie facuta doar in cazuri cu anemie severa , in scopul imbunatatirii parametrilor hematologici si pentru a evita suprasolicitarea cardiaca.

La a doua verificare , valorile au fost :
-hemoglobina :10g/dl
-numar hematii:4,7mil/mm3
-hematocrit : 30 %
-numar leucocite :17000/mm3

In parametrii biochimici , se modificase GOT-ul, care crescuse la 120 .

Deoarece cainele incepuse sa manance , s-a trecut la administrarea antibioticului oral, aceeasi doza.

Intr-a patra zi de la inceperea tratamentului am verificat din nou hematologic pacienta si valorile incepeau sa se normalizeze:
-hemoglobina : 11,2g/dl
-hematii : 5,3 mil/mm3

Am hotarat scaderea dozei la 150mg /8ore, inca 16 zile. Tratamentul de sustinere a fost facut cu silimarina 1000mg, administrata concomitent cu antibioticul si hrana, si obligatoriu probiotice , intre dozele de antibiotic. Pe toata durata tratamentului , starea femelei a fost buna . Valorile analizelor , la finalul tratamentului , au fost in limite fiziologice.

Gestatia a decurs bine , femela dand nastere la 8 pui viabili , sanatosi . Clindamicina nu a periclitat gestatia si nici nu a produs malformatii puilor.
Cazul 2 – femela metis , 11ani ,20 kg , in anurie.

Dupa depistarea parazitilor pe frotiu colorat panoptic , microscopia in camp intunecat imi releva prezenta borreliei ca si coinfectie. In acest caz , temperatura cainelui era 40, 1 grade Celsius. Analizele hematologice si biochimice au prezentat urmatoarele valori :
-numar de hematii : 4,4mil/mm3
-hemoglobina : 9,2 g/dl
-VSH – 140/ 60 min
-creatinina : 3,8 mg/dl
-BUN : 54 mg/dl

In urma discutiei cu proprietarul , constat ca animalul nu a urinat in ultimele 24 de ore. Am perfuzat cainele , lent , timp de 4 ore , cu ser fiziologic 300ml si aspatofort . Pentru a forta diureza am administrat o fiola furosemid /ora , dar si o fiola vessel due ( sulodexid ) /2 ore , intravenos. Sub control ecografic permanent s-a constatat ca diureza nu se reia.

In acelas timp am initiat si tratamentul cu antibiotic : clindamicina i.m. 300mg/12ore + 500mg cefort i.v./12ore. Concomitent cu antibioterapia , am administrat si o fiola vessel due/12h ( pe langa ceea ce se utiliza in timpul perfuziei ).

A doua zi , temperatura scazuse la 38 grade Celsius, starea cainelui era mai rea decat in prima zi ; in continuare nu urinase deloc si aparuse voma. Am facut o perfuzie cu o cantitate mai mica de ser fiziologic , cca 150 ml+aspatofort , care a durat tot 4 ore . Ca si in prima zi am fortat din nou diureza cu o fiola de furosemid /ora ( in perioada de timp in care se efectua perfuzia ) si o fiola de vessel due/2 ore.

Tratamentul cu antibiotice a continuat . A treia zi nu am mai facut perfuzie , dar am administrat furosemid si vessel-due intravenos . Diureza s-a reluat seara, dupa aproximativ 90 de ore de anurie. Din a patra zi de terapie am reluat perfuziile cu ser fiziologic si aspatofort , perfuzii lente si calde . In timpul acestor perfuzii se administra intravenos o fiola furosemid si o fiola vessel due.

Starea generala a cainelui s-a ameliorat dupa alte trei zile de tratament in cabinet. Dozele de antibiotic s-au mentinut la fel in aceasta prima saptamana , dar odata cu reluarea diurezei s-a administrat doar o fiola de furosemid /zi si o fiola de vessel due/12ore .

Dupa ce cainele a inceput sa manance , am renuntat la administrarea de furosemid, si am scazut doza de clindamicina la :150mg /12 ore dar am mentinut aceeasi doza de cefort .

Consider ca anemia s-a datorat babesiozei , iar anuria a fost provocata de infectia cu borrelia care a dus la glomerulonefrita acuta. Vasculita de la nivel renal a fost controlata cu ajutorul sulodexidului , 80% din compozitia produsului fiind de tip glicozaminoglican. Acest glicoconjugat, actioneaza eficient antitrombotic, nu produce hemoragii si are efect antiiflamator asupra capilarelor, inclusiv ale celor din parenchimul renal.

La sfarsitul primei saptamani de tratament , valorile erau urmatoarele :
-numarul de hematii:5 mil/mm3
-hemoglobina 10,5 mg/dl
-creatinina 3,6mg/dl
-BUN 60 mg/dl

Tratamentul cu clindamicina si cefort a durat 3 saptamani, ,dupa care am refacut analizele . Intru-cat babesioza nu mai reprezenta o problema , am oprit administrarea clindamicinei , dar s-a continuat administrarea de Zinnat ,pe cale orala. 250mg/12 ore inca patru saptamani.

Valorile hematologice erau normale , dar valorile biochimice , desi scazusera , nu erau inca in parametri fiziologici. In tot acest timp , din momentul in care cainele a reinceput sa manance , a primit silimarina , sodiazot, ipakitine si probiotice . Terapia lunga cu antibiotic , necesita monitorizare constanta , si in functie de valorile biochimice obtinute, se ajusteaza dozele si se modifica ritmul de administrare.

Studiul lui WULANSARI Retno & colaboratorii : Lymphocyte subsets and specific IgG antibody levels in clindamycin-treated and untreated dogs experimentally infected with Babesia gibsoni, facut in 2003, demonstreaza ca clindamicina nu elimina rapid parazitul din sange dar distruge protozoarul ceea ce duce la stimularea eficienta a imunitatii celulare si umorale impotriva infectiei cu babesia. Acest lucru duce la obtinerea unei imunitati active si durabile in timpul vietii . ( http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=14959956 )

Sunt studii clare care dovedesc ca, ipoteza conform careia se produce “infundarea ” vaselor de sange cu hematii distruse de parazit , este gresita : Absence of erythrocyte sequestration in a case of babesiosis in a splenectomized human patient ; autor:Ian A Clark si colaboratorii. ( https://digitalcollections.anu.edu.au/handle/10440/89 )

Caderile multiple de organ in babesioza , se datoreaza probabil , efectului toxic al parazitului ( metabolitilor lui , deversati in sange ) . De aceea unele vaccinuri impotriva babesiozei nu se adreseaza direct parazitului ci efectelor sale.

In babesioza , protozoarul , rupe hematia datorita diviziunii parazitului. Acest fenomen este de multe ori incriminat ca fiind cauza blocajului renal in babesioze. Eu consider ca este o greseala sa afirmi ca “se infunda filtrul renal , cu hematii rupte ” (ca o scurgere la chiuveta ). Este denumit filtrul renal dar este vorba de un filtru fiziologic , care nu se” infunda” precum scurgerile de canal. Cu ajutorul microscopului in camp intunecat am surprins momentul parasirii hematiei de catre protozoar , si am observat ca hematia se lizeaza si se distruge complet.( nu ramane ca o celula perforata ). De regula babesioza nu duce la temperaturi de 40 grade , decat daca este asociata cu o coinfectie, care trebuie depistata. De asemenea , sunt anumite rase de caini , cum este shar-pei-ul care poate prezenta o temperatura inalta desi nu este vorba despre coinfectii. Studiile americane amintesc rasa labrador ca fiind foarte sensibila la babesioza , cainii din aceasta rasa facand forme foarte grave ale bolii.

Bibliografie :
Canine Babesia gibsoni Infection-Molecular Biological Diagnosis, Pathophysiology of Anemia and Relapse, and Chemotherapy with Clindamycin. Autor: MAKIMURA SUSUMU (Miyazaki Univ., Faculty of Agriculture, JPN)
Treatment of Babesia gibsoni-Infected Dogs with Clindamycin Phosphate. Autori: NAMIKAWA KAZUHIKO (Azabu Univ., Sch. of Vet. Med.) SUNAGA FUJIKO (Azabu Univ., Sch. of Vet. Med.)